美国批准癌症新疗法—CAR-T嵌合抗原受体T细胞免疫疗法

美国食品药品监督局批准了一种癌症的新疗法——CAR-T疗法（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法），商品名为Kymriah。Kymriah的基本原理是：对人体的T细胞进行基因识别和体外基因合成改造，使其拥有超强的识别力和杀伤力，然后在不伤害健康细胞的情况下，消灭肿瘤细胞。

　　Kymriah的安全性和有效性，经过了临床实验治疗的验证。该临床实验包括63名晚期急性淋巴细胞白血病患者，在第一剂T细胞治疗后，83%的患者完全缓解，即所有可见病变完全消失并至少维持 4 周以上。这是一个惊人的数字。


　　CAR-T疗法并非十全十美，但它被FDA批准意味着这种治疗思路获得承认。受此鼓励，全球有很多实验室正在日以继夜地开发针对其他肿瘤的同类基因治疗。

　　查证者：吕洛衿 | 东京大学外科博士

　　2017年8月30日，美国食品药品监督局批准了一种癌症的新疗法——CAR-T疗法（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法），商品名为Kymriah，定价47.5万美元。制造商诺华公司承诺，如果治疗后1个月内未见成效，则不需付钱。

　　医学界立刻沸腾了。该药被誉为美国历史上基因疗法治疗癌症的里程碑式“药物”，预示着一个癌症治疗新时代的开始。

　　Kymriah到底神奇在哪里？




　　一、Kymriah的基本原理：Kymriah针对的是一种特殊的白血病——B细胞急性淋巴性白血病（ALL），这是血液恶性肿瘤的一种，俗称血癌。

　　ALL常见于儿童，每年全球大约每10万个14岁以下的孩子中就有4个左右患有ALL，约占所有儿童恶性肿瘤的1/4。1970年代之前，患有ALL的儿童死亡率很高，少有存活5年以上的。但是在1975到2010年间，随着对ALL生物机制的深入了解和治疗方法的不断进步，ALL患儿的治疗效果大幅提升，死亡率下降了一半以上。到2015年，美国的15岁以下ALL患儿的5年生存率超过了90%，15岁以上的超过了75%。总体5年生存率超过80%，而且绝大多数孩子都能过上长期的无复发无瘤生活，基本可以认为被治愈。

　　但即便如此，仍有大约15%-20%的孩子经过治疗后会复发。复发后的治疗手段就乏善可陈。而这个新的基因治疗方法就是针对这些儿童。根据FDA的批准文件，该基因治疗适用于25岁以下的B细胞ALL患者，在其他现有治疗失败后的二线治疗。

　　急性淋巴性白血病到底是怎么一回事呢？

　　人体的血液循环中有几种主要的血液细胞，包括红细胞、白细胞、淋巴细胞。淋巴细胞主要有两种，B细胞和T细胞。这两种细胞相互配合，负责主要的免疫反应，帮助对抗各种外来的病原微生物。B细胞在骨膜中形成，成熟后释放到血液循环中，相当于我们人体的城防部队。但在某种特殊情况下，骨膜的B细胞生产失去控制，产生大量的不合格的B细胞，也就是肿瘤细胞。这些肿瘤细胞源源不断地输出，不仅占据了健康细胞的空间，而且侵犯到其他的器官。ALL大约就是这么样一回事。

　　人体的免疫细胞就相当于城防士兵，不停在体内巡逻，找到外来的病原，认定它们，打上标记，最后杀灭，这样就能保证人体的健康。如果城防部队也能有效地识别肿瘤细胞，给它们打上标记，就能有针对性地杀死肿瘤细胞，而不损害健康细胞了。要达到这个目的有两个办法，第一种是免疫检查点抑制剂治疗，原理是在体内帮助T细胞更好的识别白血病细胞，让T细胞识别并杀灭肿瘤细胞。第二种是细胞免疫疗法，不但让T细胞有更好的识别能力，而且人为地大幅提高它们杀死肿瘤细胞的能力。

　　但问题是，肿瘤细胞不是外来病原，而是自己体内产生的。免疫细胞很难精准地识别它们。

　　科学家们探索了多年，终于想出了个办法。

　　把患有ALL患儿的血液中的T细胞通过抽血分离出来，根据患儿肿瘤细胞的基因表达情况，在体外通过基因工程技术给这些T细胞表面附上一种特别的蛋白质，然后再将这些T细胞输回到患者血液循环中。这些特殊的蛋白质是针对肿瘤细胞的抗原受体CAR（chimeric antigen receptors），因此这种新的治疗称为CAR-T细胞疗法。这些通过基因改造的T细胞在经过实验室培养后大量繁殖后，拥有强大的特异性免疫能力，不但能识别患者体内的肿瘤细胞，而且还拥有加强的免疫能力。等于是给城防部队在体外培养了一大群有超强识别力，超强杀伤力的特种部队。

　　这就是Kymriah的基本工作原理。

　　二、Kymriah安全吗？

　　2012年，7岁的小女孩Emily Whitehead成为第一个吃螃蟹的人。当时Emily是在其他治疗都宣告失败，几乎就要死亡的情况下接受了CAR-T疗法，结果却非常让人惊喜。治疗一个月后，小Emily的肿瘤细胞迅速减少，至今没有出现任何复发的迹象，健康成长。

　　接下来一个关键的临床实验治疗，包含63名晚期ALL患者。患者均是在其他治疗失败后开始接受CAR-T治疗。第一剂T细胞治疗后（3个月），83%的患者进入了完全缓解（所有可见病变完全消失并至少维持 4 周以上）。83%的缓解率是个非常惊人的数字。回到体内的超强T细胞表现出非常好的特异性，不仅能针对性地杀灭肿瘤细胞，而避免了传统化疗的不分敌我的*性。所以实验结束后FDA的专家组一致推荐FDA批准该治疗的上市。

　　三、CAR-T细胞治疗是不是完美的呢？

　　当然不是。

　　1、因为这种技术需要针对每一个患者进行基因识别和体外合成基因改造。不但技术复杂，而且很难保证每一个患者都能得到同样的效果。

　　2、B细胞ALL的肿瘤细胞生长速度非常快，而体外合成基因改造的CAR-T细胞需要花费时间（一个月左右），在等待合成期间，肿瘤的进展无法控制，就有可能赶不上关键的有效窗口期。

　　3、有一些患者出现了免疫抵抗，输回到体内的T细胞并不能产生预期的作用，一些患者甚至出现了严重的免疫反应。

　　4、现实问题就是超高的价格，接近50万美元的价格不是人人都可以承受的，这还不包括住院和其他费用。所以进一步的临床实验和技术改进还在进行中，希望能出更新的版本。

　　具体的治疗过程是首先在当地医院将患儿的血液收集冷藏后，送回到位于新泽西(专题)州的诺华公司，在专门的实验室合成CAR-T细胞，再送回到医院，输入患儿体内。这个过程大约需3-4周的时间。因为技术的复杂，美国FDA虽然批准了CAR-T疗法，但诺华公司目前只授权了美国的少数几个有资历和经验的医疗中心进行该项治疗。这个授权正在进行中，据称到年底有望扩展到32家。所以在中国目前有些医院自己进行的所谓CAR-T细胞疗法，除非是自创的，有中国药监局批准可以合法进行临床治疗的，或者是非法技术盗版的，否则就都是借此名号牟利，忽悠患者的。

　　CAR-T疗法被批准之所以令人激动，不仅仅因为这是细胞基因工程用于临床的新突破，也意味着这种思路获得承认。受此鼓励，全球有很多实验室正在日以继夜地开发针对其他肿瘤的同类基因治疗。比如正在美国癌症研究所开发的相似的CAR-T细胞，针对的是恶性度很高的淋巴瘤，它有望今年年底获得批准。还有juno公司开发的针对多发性骨髓瘤的同类药物，在前期临床实验中也显示出值得期待的效果。

　　更值得期待的是这种基因疗法不仅仅限于血液肿瘤，更先进的版本针对的是实体瘤，比如乳腺癌，肝癌，胰腺癌等等

看看，学习学习

难于上青天